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  Hernia Discal
 



Hernia Discal


La hernia discal es una protrusión o saliente que se forma en los discos intervertebrales como consecuencia de esfuerzos importantes o bruscos o repetitivos. Estas protrusiones o hernias discales comprimen las raices nerviosas que salen de la columna vertebral y que van a los brazos o las piernas. En el caso del cuello, las hernias discales cervicales producen las llamadas "Neuralgias Cervico-Braquiales" (dolor en el cuello, hombros y brazo del lado de la hernia) y en el caso de la región lumbar produce la ciatica o lumbo-ciática, o sea dolor en la parte baja de la espalda, y este dolor se propaga a la pierna del lado de la hernia lumbar o lumbo - sacra.
Las hernias discales pueden ocurrir a nivel Cervical o a nivel Lumbar.
 
Hernias discales lumbares
Antecedentes
Los discos intervertebrales son láminas cartilaginosas rodeadas de un anillo fibroso que residen entre las vértebras y sirven como cojinetes. Por degeneración, desgaste o traumatismo el tejido fibroso (anillo) que rodea la parte suave del disco (nucleo pulposo) puede romperse. Esto ocasiona la protrusión del disco o bien la extrusión del material de dicho disco hacia el canal o agujero neural. Estos han sido llamados discos herniados, discos rotos, nucleo pulposo herniado o disco prolapsado.
Este herniamiento discal puede ser importante si la raíz de un nervio se encuentra comprimida. La irritación de la raíz de un nervio produce dolor a lo largo de ese nervio, típicamente por la parte trasera de una pierna, de un lado de la pantorrilla y posiblemente a un lado del pie. Por este motivo, un disco lumbar herniado normalmente produce ciática pero no dolor de espalda en sí. Si se encuentra comprometida la función sensorial de la raíz nerviosa implicada, podría existir insensibilidad. El sitio exacto que pierde la sensibilidad está deteminada por la raíz en particular, y puede ser el la parte interna del tobillo, el dedo gordo, el talón, la parte externa del tobillo, la parte externa de la pierna o una combinación de estos. Si se encuentra comprometida la función motora de una raíz esto producirá debilidad la cual de nuevo dependerá de la raíz en particular, y podría ser debilidad al estirar o contraer el tobillo o al levantar el dedo gordo.
Manifestación
Nivel de Herniamiento Discal
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Raíz Comprimida
L4
L5
S1
Debilidad
cuadriceps, tibia anterior
extension del dedo gordo
flexion del tobillo
Implicación del Reflejo
movimiento brusco rodilla
no significativa
tendón de Aquiles
Pérdida Sensorial
tobillo medio
dedo gordo
lado del pie y talón
Distribución del Dolor
parte delantera muslo
parte trasera muslo
parte trasera muslo, lateral pantorrilla
 
 
 
 
Tabla. Las manifestaciones clínicas más comunes de la hernia discal lumbar.
La tabla reune los principales sídromes de la hernia discal lumbar. Notese que el disco L5-S1 está implicado en un 45-50% de los casos, L4-L5 en un 40-45%, y L3-L4 alrededor de 5%. La herniación discal a otros niveles lumbares es rara. La raíz comprimida es la que está debajo en la mayoría de los casos. No obstante, si la hernia es lateral dentro del agujero, la raíz comprimida será la que está encima. Este tipo de hernia es rara y ocurre en un 3-10% de los casos. Es también importante notar que a pesar de que estos síntomas ayudan al diagnóstico y a decidir el tipo de tratamiento, podrían no estar presentes todos los síntomas relacionados con una raíz en particular, y aun así existir síntomas relacionados con múltiples raices.
 
Diagnóstico
El diagnóstico debe derivar de la historia clínica y del exámen físico. Se deben realizar estudios radiográficos para hacer el diagnóstico y definir su localización y configuración. Generalmente se prefiere un estudio de resonancia magnética ya que no es invasivo (no hace falta usar agujar ni inyecciones) y provee excelentes detalles. La tomografía axial computada, aunque inferior a la resonancia magnética en cuanto a detalles del tejido suave, es superior para detallar el hueso, y es más rápido y económico. Por este motivo, una buen tomografía axial es suficiente para diagnosticar una hernia discal lumbar que no tenga complicaciones. La tomografía axial computada ha sido por mucho tiempo el estándar óptimo, debido a su excelente definición de los espacios alrededor de las raices nerviosas. La desventaja es que requiere inyectar pigmento de contraste mediante una punción lumbar. Ha sido en muchos casos suplantado por la resonancia magnética, pero debe ser considerado como un examen complementario más que como una alternativa, y en muchos casos resulta indispensable. 

 
Hernias discales cervicales
Aspectos Clínicos
En la columna vertebral una hernia del disco intervertebral suele formarse cando hay una debilidad en el anillo fibroso que rodea el disco; mientras que en la columna lumbar hay solamente raices nerviosas a nivel de la columna cervical existe la médula espinal cervical y esta puede ser igualmente comprimida por la hernia discal.
Los síntomas y signos producidos por una hernia discal dependen si esta hernia comprime una raíz nerviosa, si comprime directamente la médula espinal o si comprime ambos a al vez.
La molestia más común es dolor de cuello el cual limita el movimiento y se agrava al extender el cuello. El dolor también puede extenderse a un brazo, siguiendo un patrón característico de la raíz en particular que esté implicada (ver abajo). Los pacientes frecuentemente mantienen el brazo elevado y detrás de la cabeza, presumiblemente porque esta maniobra reduce la tensión en la raíz del nervio y aminora el dolor. En muchos casos la aparición del dolor ocurre al despertar, sin que haya habido ningún traumatismo o evento causante.
Manifestación
Nivel de Herniamiento Discal
C4-L5
C5-C6
C6-7
C7-T1
Raíz Comprimida
C5
C6
C7
C8
Debilidad
deltoides
biceps
triceps, extensión de la muñeca
inherente a la mano, flexión de la muñeca
Pérdida de sensibilidad
hombro lateral
lateral brazo y antebrazo, pulgar y lateral del dedo indice
dedo medio
dedos anular y meñique
Implicación de los reflejos
deltoide, pectorales
biceps
triceps
flexión de los dedos
 
 
 
 
 
Tabla. Las manifestaciones clínicas más comunes de la herniación de disco cervical.
La Tabla muestra los síndromes usuales (radiculopatía) de la raíz cervical. Note que el disco C6-7 es el que más frecuentemente se hernía, alrededor de 2/3 de los herniamientos cervicales. El disco C5-L6 está involucrado en alrededor de un 20% de los casos, el C7-T1 alrededor de un 10% y el C4-L5 en aproximadamente un 2%.
Si la herniación del disco comprime el cordón espinal, ciertas deficiencias pueden ocurrir (mielopatías). La debilidad en las manos y en los brazos puede ser generalizada o bilateral en lugar de estar confinada a una distribución de raíz. Además, ocurre debilidad en las piernas, usualmente manifestada inicialmente por un sentimiento de pesadez en las piernas y notable dificultad para caminar distancias usuales o subir escaleras. El exámen neurológico puede mostrar reflejos hiperactivos, reflejos patológicos y "andar espasmódico" (spastic gait). Finalmente el esfinter y la función sexual pueden quedar comprometidos, usualmente ya progresada la mielopatía.
El síntoma de Lhermitte se refiere a una repentina sensación eléctrica que baja por el cuello y la espalda, ocasionada por la flexión del cuello. Fue originalmente descrita por un paciente con esclerosis múltiple y disfunción en la columna dorsal. Las condiciones que pueden producir el síntoma de Lhermitte son:
1.    esclerosis multiple
2.    espondilosis cervical
3.    herniación de disco cervical
4.    tumor del cordón espinal cervical
5.    malformación Chiari I
6.    mielopatía de radiación
7.    degeneración subaguda combinada (causada por la deficiencia de vitamina B12)
Otros síntomas pueden ayudar a determinar el diagnóstico. Sugieren mucho una hernia discal cuando están presentes, pero a la vez están con frecuencia ausentes en presencia de la enfermedad (esto es, son específicos pero no sensitivos). El síntoma de Spurling se refiere a la reproducción o exacerbación de dolor al presionar la cabeza hacia abajo y/o inclinarla hacia el lado afectado. La reducción de dolor al aplicar tracción axial a la cabeza también sugiere una hernia. Finalmente en el test de abducción del hombro, si al levantar el brazo afectado sobre la cabeza se reduce el dolor. 
 
Estudios Radiológicos
La evaluación radiográfica de una presunta afección espinal comienza con una placa de rayos X. Un disco herniado, por estar compuesto de tejido suave en lugar de hueso no puede verse en los rayos X, aunque pueden apreciarse otros cambios asociados, tales como las protuberancias oseas características de la espondilosis cervical. Además, puede medirse con exactitud la alineación de los discos.
La Resonancia Magnética (MRI) se ha vuelto en muchos casos el estudio preferido en casos de hernia discal. Su resolución superior de los tejidos suaves da buena definición del material del disco, la compresión del cordón y la compresión de las raices nerviosas. Cuando se requiere detallar el hueso resulta conveniente realizar una tomografía axial computada con contraste intrarraquideo. 

 

 
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